Nódulo Solitário do Pulmão

Saiba tudo sobre nódulo solitário do pulmão: causas, sintomas, diagnóstico e opções de tratamento. Conteudo confiável do Dr. António Santos Costa pneumologista em Braga e Porto. Marque a sua consulta.

É importante determinar se o nódulo observado na radiografia de tórax ou na TAC do tórax é benigno ou maligno (canceroso). 

O diagnóstico e tratamento imediatos do cancro de pulmão precoce que se apresenta sob a forma de nódulo pode ser a única chance de curar o cancro do Pulmão. 

É importante, que um nódulo pulmonar seja sempre valorizado. Por vezes as pessoas desvalorizam a importância dos nódulos chamando-lhes “mancha” no pulmão ou “sombra no pulmão” ao que pode ser um nódulo.

Nódulos pulmonares podem ter as seguintes causas:

Neoplásico (um crescimento anormal que pode ser benigno ou maligno):

• Cancro do pulmão

• Metástase (disseminação do cancro de outras partes do corpo para o pulmão)

• Linfoma (um tumor composto de tecido linfóide)

• Carcinoide (um tumor pequeno, de crescimento lento e que pode espalhar-se)

• Hamartoma (uma massa anormal de tecidos normais mal organizados)

• Fibroma (um tumor composto de tecido conjuntivo fibroso)

• Neurofibroma (um tumor não canceroso composto de fibras nervosas)

• Blastoma (um tumor composto principalmente por células imaturas e indiferenciadas)

• Sarcoma (um tumor composto de tecido conjuntivo – geralmente canceroso)

Causas infecciosas:

• Infeção causada por bactérias – Tuberculose ou nocardiose

• Infeções causadas por fungos – Histoplasmose, coccidioidomicose, blastomicose ou criptococose.

• Abscesso pulmonar (uma infeção na qual células de uma parte do pulmão morrem)

• Pneumonia redonda (infeção causada por vírus ou bactérias; os espaços aéreos dos pulmões estão cheios de líquido e células)

• Quisto hidático (um cisto formado pelo estágio larval de uma tênia, Echinococcus)

Inflamatório (não infeccioso):

• Artrite reumatóide (uma doença generalizada dos tecidos conjuntivos; dor nas articulações é o principal sintoma)

• Granulomatose com poliangeíte (inflamação dos pequenos vasos sanguíneos caracterizada por lesões que matam as células em diferentes órgãos do corpo)

• Sarcoidose (uma doença caracterizada por lesões granulares de causa desconhecida que envolve vários órgãos do corpo)

• Pneumonia lipóide (semelhante à gordura)

Congénito:

• Malformação arteriovenosa (falha no desenvolvimento adequado ou normal de artérias e veias)

• Sequestro (um pedaço de tecido pulmonar que se separou do tecido saudável circundante)

• Quisto pulmonar (um saco anormal que contém gás, líquido ou material semissólido)

Diversos:

• Enfarte pulmonar (morte de células ou de uma porção do pulmão, resultante de uma súbita insuficiência de suprimento sanguíneo)

• Atelectasia redonda (diminuição ou ausência de ar em uma parte do pulmão)

• Impactação mucóide (preenchimento de partes do pulmão com muco)

• Fibrose maciça progressiva, também chamada de "doença do pulmão negro" (formação de tecido fibroso como um processo reativo, em oposição à formação de tecido fibroso como constituinte normal de um órgão ou tecido)

• Ocasionalmente, uma sombra no filme de raios X pode ser confundida com um nódulo do pulmão. As sombras dos mamilos também não são incomuns.

A maioria das pessoas com nódulos pulmonares malignos ou benignos não apresenta sintomas. Geralmente, um nódulo pulmonar é detetado como um achado incidental.

Um cancro de pulmão precoce muitas vezes pode aparecer como um nódulo do pulmão na radiografia de tórax. Portanto, o objetivo da investigação de um nódulo é diferenciar um crescimento benigno de um crescimento maligno, o mais rápido e com a maior precisão possível. (distinguir entre nódulo pulmonar benigno e nódulo pulmonar maligno)

Os nódulos pulmonares devem ser considerados potencialmente malignos até prova em contrário.

As pessoas devem sempre referir ao seu médico os antecedentes e fatores de risco. A investigação do nódulo pulmonar depende do seu risco pessoal de que o nódulo seja maligno. Isso depende em grande parte da idade, exposições e da história familiar.

Como é feito o diagnóstico de Nódulo do Pulmão

As seguintes características são importantes ao avaliar o risco de um nódulo pulmonar ser benigno ou maligno.

Idade: 

O risco de malignidade aumenta com a idade.

Risco de 3% aos 35-39 anos

Risco de 15% aos 40-49 anos

Risco de 43% na idade de 50-59 anos

Risco superior a 50% em pessoas com 60 anos ou mais

História de tabagismo: 

Uma história de tabagismo aumenta a probabilidade de um  nódulo pulmonar ser maligno.

História prévia de cancro:

Pessoas com antecedentes de cancro em outras áreas do corpo têm maior chance de um nódulo pulmonar ser maligno.

Fatores de risco ocupacionais para cancro de pulmão: 

A exposição ao amianto, radão, níquel, cromo, cloreto de vinil e hidrocarbonetos policíclicos aumenta a probabilidade do nódulo pulmonar ser maligno.

Histórico de viagens: 

Pessoas que viajaram para áreas com micose endêmica (como histoplasmose, coccidioidomicose ou blastomicose) ou com alta prevalência de tuberculose têm maior probabilidade de ter um nódulo benigno.

Pessoas que têm antecedentes de tuberculose ou micose pulmonar têm maior probabilidade de que o nódulo seja benigno.

Os exames de sangue não podem levar a um diagnóstico. No entanto, os seguintes exames podem ajudar no diagnóstico se o NPS é benigno ou maligno:

A anemia (níveis baixos de hemoglobina) ou uma velocidade de sedimentação elevada (velocidade com que os glóbulos vermelhos se depositam no sangue anticoagulado) podem indicar um cancro subjacente ou uma doença infecciosa.

Níveis elevados de enzimas hepáticas, fosfatase alcalina ou cálcio sérico podem indicar que o nódulo pulmonar é maligno e está se espalhando ou que o cancro está se espalhando de outras partes do corpo, como o fígado ou os ossos, para o pulmão.

Pessoas com histoplasmose ou coccidioidomicose podem apresentar níveis elevados de anticorpos imunoglobulina G e imunoglobulina M específicos para esses fungos.

Pessoas que foram expostas à tuberculose podem ter um teste cutâneo de tuberculina positivo ou um teste de quantiferon-ouro positivo (um exame de sangue mais recente para TB latente, que pode se manifestar como granuloma).

Radiografias de tórax

Como os NPS são frequentemente detetados pela primeira vez nas radiografias de tórax, é importante verificar se o nódulo está no pulmão ou fora dele. Uma radiografia de tórax tirada de lado, fluoroscopia ou tomografia computadorizada pode ajudar a confirmar a localização do nódulo.

Embora os nódulos pulmonares de 5mm de diâmetro sejam ocasionalmente encontrados nas radiografias de tórax, os NPS costumam ter entre 8 a 10 mm de diâmetro.

Os pacientes que fazem uma radiografia de tórax mais antiga devem mostrá-la ao seu médico para comparação. Isto é importante porque a taxa de crescimento de um nódulo pode ser determinada. O tempo de duplicação da maioria dos NPS malignos é de um a seis meses, e qualquer nódulo que cresça mais lentamente ou mais rapidamente provavelmente será benigno.

As radiografias de tórax podem fornecer informações sobre tamanho, forma, cavitação, taxa de crescimento e padrão de calcificação. Todas essas características podem ajudar a determinar se a lesão é benigna ou maligna. No entanto, nenhuma destas características é totalmente específica para o cancro do pulmão.

As características que podem ajudar a estabelecer o diagnóstico com razoável certeza incluem 

• um padrão benigno de calcificação, 

• uma taxa de crescimento que é muito lenta ou muito rápida para ser cancro de pulmão, 

• uma forma ou aparência específica do nódulo. consistente com o de uma lesão benigna 

• evidência inequívoca de outro processo de doença benigno.

Tomografia computadorizada (TAC do tórax)

A tomografia computadorizada é uma ajuda inestimável na identificação de características do nódulo e na determinação da probabilidade de cancro. Além das características observadas na radiografia de tórax, a tomografia computadorizada de tórax permite uma melhor avaliação do nódulo. As vantagens de uma tomografia computadorizada em relação à radiografia de tórax incluem o seguinte:

Melhor resolução: Nódulos pequenos de 3-4 mm podem ser detetados. As características do nódulos pulmonares são melhor visualizadas na tomografia computadorizada, auxiliando no diagnóstico.

Melhor localização: A localização de um nódulo pode ser determinada com mais precisão.

Áreas que são difíceis de avaliar nas radiografias são melhor visualizadas na tomografia computadorizada.

A tomografia computadorizada fornece mais detalhes das estruturas internas e mostra mais facilmente calcificações.

Uma tomografia computadorizada pode esclarecer se há gânglios linfáticos aumentados.

Se a tomografia computadorizada demonstrar gordura dentro do nódulo, a lesão é benigna. Isso é específico para uma lesão benigna.

A tomografia computadorizada ajuda a distinguir entre uma anormalidade neoplásica e uma infeção.

Tomografia por emissão de positrões (PET)

As células malignas precisam de consumir mais energia do que as células normais e as doenças benignas porque se multiplicam mais rapidamente; portanto, consomem mais "açúcar". PET envolve uma substância marcada com radioatividade para medir esta atividade. Os nódulos malignos absorvem mais substância do que os nódulos benignos e o tecido normal e podem facilmente ser identificados na imagem colorida tridimensional.

PET scan é um exame preciso e não invasivo. 

Deve ser efetuado se o nódulo for grande o suficiente - nódulos pulmonares de 8mm ou maiores. Se o nódulo for muito pequeno, não absorve glicose marcada com radioatividade suficiente para enviar sinal positivo.

Biópsia (uma amostra de células é removida para exame ao microscópio): 

Diferentes maneiras são usadas para coletar amostras de biópsia das vias aéreas ou do tecido pulmonar onde o NPS está localizado.

Broncoscopia

Este procedimento é usado para nódulos pulmonares situados mais próximos das paredes das vias aéreas. 

Um broncoscópio (um tubo fino, flexível e iluminado com uma pequena câmara na extremidade) é inserido pela boca ou nariz e desce pela traqueia. A partir daí, pode ser inserido nas vias aéreas (brônquios) dos pulmões. Durante a broncoscopia, o pneumologista colhe uma amostra de biópsia do nódulo. Se a lesão não for facilmente acessível na parede das vias aéreas ou tiver menos de 2 cm de diâmetro, uma biópsia por agulha poderá ser realizada. Este procedimento é chamado de biópsia aspirativa por agulha transbrônquica (TBNA).

Quer saber tudo sobre a BRONCOSCOPIA

Biópsia aspirativa transtorácica por agulha (TTNA)

Este tipo de biópsia é utilizado se a lesão não for facilmente acessível na parede das vias aéreas ou tiver menos de 2 cm de diâmetro. Se o NPS estiver na periferia do pulmão, uma amostra de biópsia deverá ser coletada com a ajuda de uma agulha inserida através da parede torácica e no NPS. Geralmente é realizado com orientação de TC. Com NPS maiores que 20mm de diâmetro, a acurácia diagnóstica é maior (90%-95%). Entretanto, a precisão diminui (60%-80%) em nódulos pulmonares entre 20 mm e 10mm de diâmetro.

A toracoscopia videoassistida (VATS)

Realizada com a ajuda de um toracoscópio (um tubo flexível e iluminado com uma pequena câmara na extremidade) inserido no tórax através de um pequeno corte na parede torácica. A câmara exibe a imagem num monitor e o cirurgião usa o display para orientar a cirurgia. Esta é uma opção que pode ser utilizada para remoção do nódulo tanto para tratamento quanto para confirmação do diagnóstico.

As recomendações da Fleischner Society para o manejo e seguimento de nódulos pulmonares indeterminados detectados incidentalmente em tomografias computorizadas (TC) são amplamente reconhecidas. Estes critérios aplicam-se ao seguimento de nódulos pulmonares sólidos e não devem ser usados em casos de rastreio de cancro do pulmão, pacientes com menos de 35 anos, ou pacientes com história prévia de cancro ou imunossupressão. A versão de 2017 destas orientações substitui as anteriores de 2005 e 2013.

Nódulos Sólidos

Nódulo sólido único <6 mm (<100 mm³):

• Doentes de baixo risco: não é necessário seguimento de rotina.

• Doentes de alto risco: TAC opcional aos 12 meses, especialmente se houver morfologia suspeita do nódulo ou localização no lobo superior (ver "avaliação de risco" abaixo).

Nódulo sólido único entre 6-8 mm (100-250 mm³):

• Doentes de baixo risco: realizar uma TC entre os 6-12 meses, com consideração de outra TC aos 18-24 meses.

• Doentes de alto risco: realizar uma TC entre os 6-12 meses e depois repetir aos 18-24 meses.

Nódulo sólido único >8 mm (>250 mm³):

• Tanto para doentes de baixo como de alto risco: considerar TC aos 3 meses, PET-TC, ou biópsia para avaliação mais detalhada.

Considerações adicionais

O seguimento de nódulos pulmonares depende de uma avaliação individualizada do risco de malignidade, que leva em conta fatores como o tamanho do nódulo, a história de tabagismo, e a localização do nódulo nos pulmões, uma vez que nódulos localizados no lobo superior têm maior probabilidade de serem malignos.

De uma forma resumida podemos dizer:

• Nódulo pulmonar de 3mm: o seguimento pode não ser necessário em doentes de baixo risco.

• Nódulo pulmonar de 4mm: sem necessidade de seguimento em doentes  de baixo risco, mas pode ser recomendado em casos de alto risco.

• Nódulo pulmonar de 5mm: geralmente, o seguimento é opcional em doentes  de baixo risco, mas pode ser necessário para aqueles de alto risco.

• Nódulo pulmonar de 6mm: depende do perfil de risco, seguindo as recomendações discutidas acima.

• Nódulo pulmonar de 7mm: recomenda-se geralmente TC de acompanhamento conforme a orientação da sociedade de Fleischner.

• Nódulo pulmonar de 10mm: exige avaliação imediata, incluindo a possibilidade de biópsia ou PET-TC.

Estas diretrizes ajudam a garantir que os nódulos pulmonares sejam acompanhados de forma segura e eficaz, minimizando a exposição desnecessária a radiações enquanto se identificam os nódulos que necessitam de investigação mais aprofundada.

Tratamentos disponiveis para o nódulo pulmonar

Com base nos resultados de exames e testes, uma pessoa com nódulo pulmonar pode ser dividida em um dos três grupos a seguir:

I. Pessoas com provável nódulo pulmonar benigno: Pessoas que foram diagnosticadas com provável NPS benigno podem precisar ser submetidas a monitoramento em série com tomografias computadorizadas para garantir que o nódulo desapareça ou não cresça. O intervalo de monitoramento depende dos riscos de cancro, mas pode ser uma ou duas vezes por ano por até cinco anos. 

Determinar que o SPN é benigno normalmente é baseado em fatores que incluem:

• Pessoas com menos de 35 anos sem outros fatores de risco

• Aparência benigna na radiografia de tórax

• Estabilidade do SPN durante um período de dois anos nas radiografias de tórax.

• Outros fatores incluem sexo, etnia, aparência do nódulo, localização do nódulo, histórico de tabagismo, histórico médico e histórico de exposição ao radão, amianto ou urânio.

II. Pessoas com nódulo pulmonar maligno: Pessoas que foram diagnosticadas com NPS maligno com base nos resultados dos exames e exames geralmente têm o nódulo removido cirurgicamente se o PET apresentar metástase. Se for metastizado de algum outro lugar, este não seria necessariamente o tratamento.

III. Pessoas com nódulo pulmonar que não podem ser classificadas como benignas ou malignas: A maioria das pessoas se enquadra nesta categoria. No entanto, até 75% desses pacientes apresentam nódulos malignos em avaliações adicionais. Portanto, essas pessoas também são aconselhadas a removê-lo cirurgicamente ou a fazer acompanhamento com exames de imagem seriados, dependendo dos resultados da PET e da biópsia.

O nódulo do pulmão pode ser removido cirurgicamente em pacientes que apresentem:

1. Risco moderado a alto de cancro e sinais clínicos que indicam que o nódulo é maligno

2. Nódulo cujo status de malignidade não pode ser determinado mesmo após uma biópsia.

3. Nódulo maligno confirmado por biópsia 

O nódulo pulmonar é removido cirurgicamente por toracotomia (cirurgia pulmonar aberta) ou cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS).

A maioria dos nódulos pulmonares são benignos, mas podem representar um estádio inicial do cancro de pulmão.

Neste momento, a taxa de sobrevivência em 5 anos para cancro de pulmão diagnosticado sob a forma de nódulo pulmonar é de 56% e 5% para doença avançada.

A única chance de cura do cancro de pulmão precoce que se apresenta como nódulo pulmonar maligno é o diagnóstico e tratamento imediatos.

Por vezes associam-se outras doenças pulmonares, como Enfisema e DPOC. Sugere-se a realização de ESPIROMETRIA, Pletismografia, difusão do CO