Toracocentese

A toracocentese é um procedimento médico usado para remover líquido ou ar do espaço pleural – a área entre a parede torácica e o pulmão. Este procedimento é realizado tanto para fins diagnósticos como terapêuticos (toracocentese evacuadora ou toracocentese de alívio).

A toracocentese é um procedimento realizado para remover líquido ou ar da cavidade torácica, tanto para fins diagnósticos quanto terapêuticos. A toracocentese também é conhecida como punção pleural ou toracostomia com agulha. 

O espaço pleural é um espaço virtual na cavidade torácica localizado entre a parede interna do tórax e o pulmão. Em indivíduos saudáveis, apenas uma pequena quantidade de líquido é encontrada nesse espaço, proporcionando lubrificação entre o parênquima pulmonar e as estruturas musculoesqueléticas da caixa torácica durante a inspiração e a expiração. No entanto, o excesso de líquido é patológico. 

O volume do líquido pleural em excesso, a taxa de acumulação, o tipo de células presentes e a composição química do líquido são dados utilizados pelo médico Pneumologista para orientar o diagnóstico diferencial da etiologia subjacente. 

As indicações para a toracocentese são relativamente amplas, incluindo o diagnóstico clínico e terapêutica. 

A toracocentese deve ser realizada de forma diagnóstica sempre que o excesso de líquido pleural (derrame) tiver uma etiologia desconhecida. Pode ser realizada terapeuticamente quando o volume está a causar sintomas clínicos significativos.

Normalmente, a toracocentese diagnóstica é de pequeno volume (uma única seringa de 20cc a 30cc). A menos que a etiologia seja óbvia, a primeira toracocentese deve recolher uma amostra diagnóstica para análise laboratorial e de anatomia patológica.

Normalmente, a toracocentese terapêutica (de alívio ou toracocentese evacuadora) é de grande volume (vários litros de líquido). Uma pequena amostra de uma toracocentese de grande volume deve ser enviada para análise quando a etiologia do derrame é desconhecida ou existem dúvidas quanto a uma alteração na etiologia (por exemplo, nova infeção, doença crónica descompensada). - Vulgatmente chamada Toracocentese de alívio.

Quando se suspeita que o volume de líquido pleural vai recumular rapidamente, é frequentemente deixado um dreno no local para recolher esse líquido. Isto é frequentemente observado em casos de trauma (por exemplo, hemotórax), cancro (derrame maligno), pós-operatório (cicatrização/inflamação pós-operatória cardio-torácica) e doenças metabólicas em fase terminal com fuga sistémica excessiva de coloide (por exemplo, cirrose hepática ou síndromes de má absorção).

Num derrame pleural infeccioso, o líquido deve ser drenada para eliminar a fonte de infeção e/ou reservatórios da infeção.

• Quer saber tudo sobre derrame pleural

As contra-indicações para uma toracocentese são apenas relativas. Não existem contraindicações absolutas.

Contraindicações relativas incluem: 

• qualquer alteração que impeça o posicionamento seguro do doente, 

• défices de coagulação incontroláveis, intrínsecos ou provocados por medicamentos/iatrogénicos,

• doenças em que as complicações potenciais do procedimento superem os benefícios.

Existem kits pré-embalados comercialmente. São úteis, mas não são idispensáveis ou obrigatórios para a realização do procedimento de forma segura.

A toracocentese G um procedimento invasivo, por isso o seguinte equipamento de proteção pessoal e preparação do campo estéril devem ser utilizados para evitar infeções iatrogénicas:

·      luvas estéreis, proteção ocular, máscara facial

·      panos ou toalhas estéreis

·      clorexidina ou betadine (desinfeção da pele).

A segurança do procedimento é melhorada quando realizado sob orientação ecográfica. Se disponível, deve ser usada uma sonda linear com uma cobertura de bainha estéril.

Para entrar no espaço torácico, o anestésico local (lidocaína a 1 ou 2%) deve ser aplicado subcutaneamente no local proposto para a inserção do cateter, seguido por um trajeto de anestesia profunda até à borda do espaço pleural. O conforto do doente será significativamente melhorado se uma quantidade generosa de anestésico for injetada no músculo intercostal na área da inserção proposta. Embora qualquer agulha e anestésico possa ser usada, tipicamente usa-se uma seringa de 5 ou 10 cc e uma agulha de pequeno calibre (por exemplo, 20G) e 5-10 cc de lidocaína a 1-2%. 

Dependendo do cateter utilizado para a toracocentese, uma incisão superficial na pele anestesiada poderá facilitar a passagem do cateter. O fluido é normalmente recolhido por drenagem lenta com auxilio da gravidade ou manualmente através de aspiração com seringa, utilizando um saco coletor e uma torneira de três vias.

O local preferido para o procedimento é no lado afetado, seja na linha midoaxilar se o procedimento for realizado na posição supina, ou na linha média escapular posterior se o procedimento for realizado na posição vertical ou sentada.

Deve ser colocado o doente na posição sentada e usar a ecografia para identificar "bolsas" de líquido pleural em doentes com volumes de fluido mais baixos ou derrames septados.

1. Limpar a pele com uma solução antisséptica. 

2. Administre anestesia local na pele (agulha de calibre 25G para criar uma pápula à superfície da pele) e no tecido mole. Após a administração do anestésico local, use uma agulha maior de calibre 20 ou 22 para infiltrar o tecido ao redor da costela, movendo a ponta da agulha logo acima da margem da costela.

3. Insira a agulha, ou o cateter ligado a uma seringa, ou o cateter pré-embalado diretamente perpendicular à pele. Se estiver a usar um kit de cateter, pode ser útil fazer um pequeno corte na pele usando uma lâmina de bisturi número 11 para conseguir avançar o cateter suavemente através da pele e do tecido mole. 

4. Aplique pressão negativa à seringa durante a inserção da agulha ou do cateter até sentir uma perda de resistência e obter um fluxo constante de fluido. Isso é fundamental para detetar a entrada indesejada num vaso ou outra estrutura. 

5. Avance o cateter sobre a agulha até à cavidade torácica. 

6. Depois de recolher fluido suficiente na seringa para análise, remova a agulha (se estiver a realizar uma punção diagnóstica) ou ligue o tubo de recolha à agulha ou à torneira do cateter. 

7. Drene volumes maiores de fluido para um saco de drenagem plástico usando a gravidade ou aspiração com seringa em série com uma torneira tripla. Após drenar a quantidade desejada de fluido, remova o cateter e aplique pressão para parar qualquer sangramento do local de inserção.

A abordagem deve ser feita junto da extremidade superior da costela, no espaço intercostal, de forma a evitar possível lesão nos vasos intercostais e nos feixes nervosos. (localizados na extremidade inferior da costela)

As complicações incluem hemorragia, dor e infeção no ponto de inserção da agulha. Se a abordagem for feita muito alta no espaço intercostal, é possível causar lesão nos vasos intercostais e nos feixes nervosos. 

Se for removida demasiada quantidade de líquido ou se o fluido for retirado demasiado rapidamente (por exemplo, utilizando câmaras de pressão negativa), pode ocorrer edema pulmonar de reexpansão (também conhecido como edema pós-expansão). A remoção de volumes significativos de fluido pode também induzir fisiologia vasovagal. 

Se a agulha/cateter atravessar tecido doente antes de entrar na cavidade torácica, esse processo pode estender-se para o espaço torácico. Por exemplo, ao passar a agulha através de um tumor torácico ou pleural, pode disseminar-se o conteúdo para a cavidade torácica, ou ao passar a agulha através de um abscesso na parede torácica ou outro tecido infetado, pode resultar em empiema.

Se o local de inserção for demasiado baixo, pode ocorrer punção do baço e do fígado.

Com exceção da dor localizada do procedimento em si, o pneumotórax é a complicação mais comum.  

Foram relatados casos raros de fragmentos de cateter intrapleurais ou intratorácicos retidos. 

É essencial documentar a presença e localização do deslizamento pulmonar antes do procedimento (melhor examinado com uma sonda vascular com mais de 5 MHz). O desaparecimento do deslizamento pulmonar ou das linhas B sugere o desenvolvimento intervalar de um pneumotórax.

Indicações de colocação de dreno torácico para tratar o pneumotórax após toracocentese são:

1. Pneumotórax de grande volume

2. Pneumotórax progressivo

3. Pneumotórax sintomático.

 A ocorrência de pneumotórax em doentes sob ventilação mecânica deve ser gerida com a colocação de um dreno torácico.