A fibrinólise pleural é atualmente uma das estratégias mais eficazes no tratamento do empiema e das infeções pleurais complicadas, permitindo melhorar a drenagem do líquido infetado e reduzir a necessidade de cirurgia torácica. Esta abordagem terapêutica consiste na administração intrapleural de medicamentos fibrinolíticos que ajudam a dissolver septações e loculações dentro do espaço pleural, facilitando a remoção do pus através do dreno torácico.

Nos últimos anos, a evidência científica demonstrou que a combinação de alteplase (tPA) e DNase intrapleural pode melhorar significativamente os resultados clínicos em doentes com infeção pleural. Estes fármacos atuam de forma complementar: o fibrinolítico dissolve a rede de fibrina responsável pelas loculações, enquanto a DNase reduz a viscosidade do líquido pleural ao degradar o DNA presente no material purulento.

Ensaios clínicos de elevada qualidade demonstraram que esta estratégia pode levar a uma melhor drenagem pleural, menor duração de internamento hospitalar e menor necessidade de intervenção cirúrgica, quando comparada com a drenagem pleural isolada. Por esse motivo, a fibrinólise intrapleural tornou-se uma opção terapêutica amplamente utilizada em centros especializados no tratamento de doenças pleurais.

A realização deste procedimento requer avaliação clínica cuidadosa, confirmação imagiológica das loculações pleurais e monitorização adequada, sendo habitualmente realizada por equipas com experiência em técnicas pleurais.

Neste artigo apresentamos quando está indicada a fibrinólise pleural, como é realizada e quais são os seus benefícios no tratamento do empiema, com base na evidência científica mais atual e nas recomendações das principais sociedades internacionais de pneumologia.

Se tem dúvidas sobre empiema, derrame pleural ou infeções pleurais, consulte um especialista em pneumologia com experiência em doenças pleurais para uma avaliação adequada e definição da melhor estratégia terapêutica.

Este protocolo baseia-se na evidência do ensaio MIST-2 conduzido por Najib M. Rahman e publicado no The New England Journal of Medicine, que demonstrou benefício da combinação tPA + DNase em comparação com placebo ou agentes isolados. Posteriormente, estudos observacionais demonstraram que a co-instilação simultânea dos fármacos apresenta eficácia e segurança semelhantes ao regime sequencial e simplifica a logística clínica.

As recomendações estão alinhadas com orientações de sociedades como a American Thoracic Society, European Respiratory Society e British Thoracic Society.

Referência científica

1. Rahman NM, Maskell NA, West A, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. The New England Journal of Medicine. 2011;365:518-526.

2. Piccolo F, Davies HE, Trapnell BC, et al. Intrapleural tissue plasminogen activator and DNase for pleural infection. Journal of Thoracic Disease. 2015.

3. Majid A, Kheir F, Folch A, et al. Concurrent intrapleural instillation of tPA and DNase for pleural infection. Annals of the American Thoracic Society. 2016.

4. Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, et al. U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. The New England Journal of Medicine. 2005.

5. Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. Management of pleural infection. American Association for Thoracic Surgery. 2017.

1.       Indicações

Considerar fibrinólise intrapleural em infeção pleural complicada ou empiema quando exista drenagem insuficiente após colocação de dreno torácico.

Critérios clínicos e laboratoriais sugestivos:

Clínicos

• pneumonia com derrame parapneumónico complicado

• sépsis persistente apesar de antibióticos adequados

Análise do líquido pleural

• pH < 7.20

• glicose < 60 mg/dL

• LDH elevado

• Gram ou cultura positivos

• Líquido purulento

Imagem

• loculações pleurais em ecografia ou TC

Pré-requisito fundamental:

• dreno pleural funcionante e bem posicionado

2. Contraindicações

Absolutas

• Hemorragia ativa

• cirurgia recente com risco hemorrágico elevado

• acidente vascular cerebral hemorrágico prévio (<3 meses)

• hipersensibilidade aos fármacos

Relativas

• Anticoagulação terapêutica

• INR > 1.5–2

• Plaquetas < 50.000

• Cirurgia torácica recente

• Suspeita de fistula Broncopleural

3. Preparação do procedimento

Antes da administração:

1. Confirmar posição do dreno com ecografia ou radiografia.

2. Confirmar permeabilidade do dreno (lavagem com 10–20 mL NaCl).

3. Suspender aspiração momentaneamente.

4. Garantir analgesia adequada.

5. Obter consentimento informado.

4. Regime farmacológico (co-instilação)

Duração do tratamento: até 3 dias
Frequência: 2 administrações/dia
Total máximo: 6 doses

Preparação da solução

Misturar:

• Alteplase (tPA) 10 mg

• Dornase alfa (DNase) 5 mg

• Diluir em 30–50 mL NaCl 0.9%

Ambos os fármacos são administrados na mesma instilação.

5. Procedimento passo a passo

Passo 1 — Preparação

• Interromper a aspiração do dreno

• lavar o dreno com 10 mL NaCl para garantir permeabilidade

Passo 2 — Instilação

• instilar lentamente a solução contendo tPA + DNase no dreno pleural

Passo 3 — Clamp

• clampar o dreno pleural

Passo 4 — Tempo de contacto

• manter clamp durante 1 hora

Durante este período:

• mobilizar o doente se possível

• incentivar mudanças de posição para melhor distribuição do fármaco

Passo 5 — Drenagem

• desclampar o dreno

• permitir drenagem por gravidade ou sucção leve

6. Repetição do ciclo

Repetir o procedimento a cada 12 horas.

Esquema típico

Dia Nº de doses

Dia 1 2

Dia 2 2

Dia 3 2

Total máximo: 6 administrações

Interromper mais cedo se ocorrer resolução clínica significativa.

7. Monitorização

Monitorização clínica

• dor torácica

• febre

• sinais de hemorragia

• parâmetros hemodinâmicos

• débito do dreno

Monitorização laboratorial

• hemoglobina

• contagem plaquetária

• coagulação se risco hemorrágico

Monitorização imagiológica

• ecografia pleural seriada

• radiografia torácica após 48–72 h

8. Critérios de sucesso

• aumento do débito pleural

• redução de loculações na ecografia

• melhoria clínica (febre, leucocitose, sépsis)

• redução significativa do volume pleural

9. Critérios de falência

Considerar avaliação cirúrgica (VATS) quando:

• ausência de melhoria após 72 horas

• pulmão encarcerado

• empiema organizado avançado

• sépsis persistente

10. Complicações possíveis

Mais frequentes:

• dor torácica transitória

• febre

• aumento temporário do débito pleural

Menos frequentes:

• hemorragia pleural

• hemoptise

• queda da hemoglobina

Eventos hemorrágicos major são raros (<5%).

Notas biográficas do autor